中国住院申请理赔暴增 日本寿险业陷查核难题

日本民众赴中国住院后申请医疗保险「住院一次性给付」的案件近年大幅增加。日本大型寿险公司透露，2025年度相关理赔申请已达1万5000件，较前一年增加2000件，与问题开始浮现的2022年度相比，更暴增至23倍。

「朝日新闻」报导，日本民间医疗保险原则上只要实际居住在日本，不论国籍皆可投保，即使在海外就医，只要提出住院证明，也能申请住院一次性给付。一名负责理赔业务的大型寿险公司主管匿名表示，「我们一直苦于如何在快速支付保险金给客户，以及进行严格调查之间取得平衡。」

寿险业者发现，近年快速增加的案件，多是投保人前往中国医疗机构短期住院，再返日申请理赔。其中不少患者罹患的是肠胃炎等轻症，在日本一般门诊治疗即可，不需要住院，但患者却选择在中国住院。

寿险业者认为，这些案件可能涉及为了领取住院一次性给付而安排住院，但要查明实际情况并不容易。

该主管指出，目前住院一次性给付金额大多约20万日圆（约1238美元），但调查一件可疑的海外理赔案件，平均需花费约10万日圆。「海外调查会因国家及语言不同，成本大幅增加，有时甚至比应支付的保险金还高。因此，到底要调查到什么程度，始终是一个令人头痛的问题。」

此外，日本寿险业由于2000年代曾爆发拒赔保险金争议，近年持续强调快速理赔服务。这名主管坦言，「如何在保障保户权益、迅速给付保险金的同时，又能做好必要查核，是实务上最困难的课题。」

为因应相关案件增加，该大型寿险公司去年已针对中国特定疾病住院案件，导入由当地医师填写的专用诊断书，进一步强化理赔审查机制，以防堵疑似利用住院制度申请保险给付。